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ORÇAMENTO


AUTOMÓVEL
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DADOS DO SEGURADO
Segurado:*
Endereço:*
Telefone:*
E-mail:*
Cidade:*
Estado:*
CEP:*

DADOS DO CONDUTOR
Condutor:* Masculino    Feminino
Nascimento:*
Cidade onde o veículo circula com freqüência:*

DADOS DO VEÍCULO
Tipo do combustível:*
Uso do veículo:*
Veículo (Modelo):*
Marca:*
Nº de Portas:* Ano:*

CÁLCULO DO SEGURO
Danos materiais a terceiros:*  Sim   Não
Danos corporais a terceiros:*  Sim    Não
Acidentes pessoais a passageiros:*  Sim   Não
Danos morais:*  Sim   Não
Despesas Extraordinárias:*  Sim   Não
Carro reservas:*  Sim   Não

DESCONTOS
Se for renovação, informar a Seguradora:
Bônus:    %

RELAÇÃO DE CONDUTORES
Pirncipal condutor:*
Habilitado desde:*
Estado Civil:*
PREENCHER ABAIXO SE FOR CASADO
Condutores Eventuais:
Nome:
Sexo:
Data de Nascimento:
Habilitado desde:
Quantidade de filhos condutores:    filhos
Número de parentes condutores: condutores
Obs: Os Condutores freqüentes devem ser relacionados, nominalmente e com data de nascimento, estado civil, data da habilitação para que a seguradora tenha conhecimento de cada conduor, realizando dessa maneira um orçamento mais preciso.

QUESTÕES
Principal atividade do Segurado:*
Moradia do Segurado:*
Contando com o veículo que pretende segurar, quantos veículos possui na residência:*
O veículo tem sistema Anti-Furto:*
Extiste local protegido para guardar o veículo de dia?*
Extiste local protegido para guardar o veículo de noite?*
Quilometragem média mensal:*
Situação financeira do veículo:*
O veículo é utilizado para visitar cliente e/ou fornecedores e/ou para prestar serviços a terceiros e/ou para transporte remunerado de pessoas:*
Tipo de franquia:*

ACESSÓRIOS
Direção Hidraúlica *  Sim   Não
Câmbio Automático *  Sim   Não
Vidro Elétrico:*  Sim   Não
Ar condicionado:*  Sim   Não
Freio ABS *  Sim   Não
Banco de couro *  Sim   Não
Air Bag:*  Sim   Não

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* Campo de preenchimento obrigatório

Av. Santa Catarina 755 - Bairro dos Estados-
João Pessoa/PB - Fone (83) 3244.4188 e 9981.2070